Tilbage      - Henvisning -  

  Patientens navn: _________________________________________________

  Adresse:________________________________________________________

  Telefon: ___________________________   CPR-nr.: ____________________

  Sæt venligst kryds i skemaet for at undgå komplikationer under scanningen
Har du? Ja Nej
Pacemaker    
Clips på hjerne-aneurisme    
Kunstig hjerteklap    
Insulinpumpe    
Implanteret neurotransmitter    
Høreapparat    
Kunstige led    
Knoglebrud behandlet med metaldele    
Metalsplint(er) i øjet    
Granatsplinter eller projektiler i kroppen    
Øre implantat    
Er du gravid?    
Andet:   _____________________________________________________________    

Beskriv kort de gener og det besvær, som skaden giver dig i dagligdagen:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Lægens, kiropraktorens eller fysioterapeutens undersøgelse:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Send eller fax venligst det udfyldte skema til:
  Tesla MR-scanning Fax: 45 58 58 45  
  Skodsborg Strandvej 125B    
  2942 Skodsborg